斑疹的检查诊断
斑疹的诊断
一、病 史
病史应包括年龄、性别、职业、籍贯、种族、婚姻状况等。
（一）现病史
疾病发生的时间，初发的症状，部位及先后次序，发展的情况、有无缓解、发病时可能的诱因、内因及外因。治疗情况及反应和效果，病期。
（二）既往史、家族史、个人史
病史就是对病人生病当时情况及生病前后全部有关情况的详细调查。如麻疹病，男孩5岁，春季发病，在幼儿园有同样发病。起病初有高烧，第三天于第二磨牙对侧颊载膜有白色斑，并伴眼结膜、鼻部膜卡他症状，咳嗽。第4天后于耳后、发际、面部迅速依次发展及颈、上肢报干、下肢为密集红色斑疹。经2－5d疹出全，整个病程约2周。以上病史是一个比较全面的麻疹病史特点。因此详细询问病史是诊断疾病的先决条件。若从年龄看，一般婴幼儿及儿童，若先有烧，后有全身出疹，应首先考虑病毒性疾病。如麻疹、幼儿急疹、风疹等疾病。如青年女性，面部蝶形红斑、发烧、关节痛，应先考虑系统性红斑狼疮。如老年患者于面部、前臂出现褐色斑疹且无症状，则应考虑为脂溢性角化。可见年龄、性别、皮损特点及部位，是否发热，有否流行情况，疹与发热的关系，都有其特殊的诊断意义。
二、体格检查
采取病史给了我们初步印象和启示，同时也指导我们对疾病的性质有一个概念。
（一）视诊
一定要求光线要好，要全面观察全身皮肤及鼓膜。对视诊应注意事项：
1.损害的形态：是单一性还是多形性。
2．分布情况：是全身性对称性，还是局限性不对称；是伸侧还是屈侧面；分布那些特殊部位；是密集分布，还是散在分布；是呈条状，带状还是沿神经分布；是在暴露部位，还是在遮盖部位等。
3．具体的皮损特点：包括大小、颜色、形状、表面光滑还是粗糙、鳞屑特点、痴皮特点、有否糜烂、渗出，有否溃疡等。
4．一定要注意观察口腔就膜、舌、生殖器翻膜的损害。因许多病在部膜上有特殊损害，如掌路脓疤型银屑病常伴有沟状舌。二期梅毒常伴有口腔部膜斑。
（二）触疹及压诊
1．压诊 斑疹若为红色炎症性充血性，则压之褪色；若为血管炎性斑为出血性，则压之不褪色。如过敏性紫癫。
2．触诊 可了解局部触痛、温度高低。如丹毒即有触痛又有局部温度升高。以上两个特征常为化脓性感染性疾病。也可测试感觉异常，如麻风病患者。
把病史和体格检查结合起来就能进一步总结出更有利的诊断依据。举例：如患者男，22岁，有全身分布玫瑰疹性斑疹、无任何症状，且手足心有圆形斑疹，全身淋巴结肿大，则应考虑是否为二期梅毒斑疹型。故应追问患者有否性乱史，若有则应做梅毒血清试验，结果USR滴度高于1：16以上；则诊断可确立。一患者为男性30岁。主诉数年来于颈两侧、胝部、肘窝、腘窝先有皮肤发痒，经长期搔抓局部皮肤变厚，出现扁平多角性皮损，皮纹著明成苔薛化，则为典型神经性皮炎。若度损为发生于手腕为圆环带状红斑发痒，则应考虑为表带引起的接触性皮炎。而为局部因素。一患者20岁发生头部、背部、四肢伸侧鳞屑性红斑。微痒抓后脱云母状白屑，抓去所有屑可露出光滑红色薄膜，且有针尖大出血点现象，则此病人为典型银屑病患者。
追问病史家中人常有此病史。
三、实验室检查
实验室检查必须以病史及体格检查所了解到的客观材料为依据进行归纳和分析，从中提出几种诊断之可能，然后进一步考虑做那些实检室检查来证实诊断。故实验室检查应有明确目的和针对性，而不是盲目的。有层次的分析判断才是正确的思维方法，才是严谨的科学态度和诊断思路。也只有如此我们才能通过认真实践来提高自己。同时也必然提高正确诊断率。
四、器械检查
有些皮肤病可用放大镜来检查皮损特点会 更清楚。用Wood灯检查黄癣、白癣在暗室可出现暗绿色及亮绿色荧光。检查时批物质，如迟发皮肤叶琳症的尿、粪多呈淡红和红色。用毛细血管镜来观察指甲毛细血管情况，用于银屑病、硬度病、皮肌炎等。用纯刀刮取瘤型麻风病人鼻新膜做涂片，做耐酸染色查麻风菌。
五、皮肤组织病理
皮肤科的皮肤组织病理，有其独立性及特殊性。皮肤组织病理以表 皮、真皮、皮下组织及皮肤附属器为重点。皮肤损害多外露、形态各异、视诊显而易见。把临床体征和病理结合起来，特别是观察疾病的病程中不同阶段的变化，可了解其动态情况。这对诊断皮肤病有重要意义。皮肤病的病理检查一般用于诊断皮肤肿瘤、大癌性皮肤病、变应性血管炎、麻风、结核等肉芽肿性疾病，深部真菌病、梅毒、结缔组织病。扁平苔薛、银屑病等都有很高的诊断价值。加上组化免疫及特殊染色，更可提高诊断准确性。
近年来生物化学，免疫荧光技术、免疫酶标技术、PCR试验等。对皮肤发病机制的研究有重要意义。

斑疹的鉴别诊断
一、病毒性J菌感染性、药疹性全身发疹性疾病三者之鉴别诊断
（一）病毒性全身发疹病
1．年龄：较小，多发生于婴幼儿及儿童青少年。只有玫瑰糠疹、流行性出血热在中青年或成人多见。
2．皮疹与发烧的关系：多先有发烧后出皮疹。如麻疹发烧后第4天出疹、风疹发烧后第2天出疹，幼急疹发烧第4天烧退疹出等。
3．常在发疹初期有咽峡炎，颈侧淋巴结肿大，血中白细胞偏低，特别是中性粒细胞。
4．各病毒性发疹病的特殊症状
（1）麻疹：发疹初期眼、鼻、口腔有卡他儿症状，颊鼓膜第二磨牙外有Koplik斑。
（2）幼儿急疹：发烧第4天烧退疹出。
（3）传染性红斑：面部两颊呈三角形充血性红斑。
（4）传染性单核细胞增多症：末梢血中异形淋巴细胞增高可达10％以上。嗜异性凝集试验呈阳性。
（5）流行性出血热：常有头痛J痛、腰痛三痛症状；及面红、颈红、胸红三红症状，且常伴出血现象。
（6）典型麻疹综合征：多在接种麻疹疫苗5－12年后，因抗体降低再感染发病，但只有发烧皮疹而无碱膜卡他症状、无 KOpik斑、无传染性，可与麻疹鉴别，且年龄多在10－20岁。
（7）玫瑰糠疹：斑疹较大l－2cm常呈椭圆形，其长轴与皮纹走向一致为特点。
（二）球菌、杆菌感染性全身发疹性疾病
包括猩红热、丹毒、类丹毒、金黄色葡萄球菌咽峡炎、甲型链球菌性咽峡炎政外伤性感染性猩红热。其中丹毒、类丹毒产伤性感染性猩红热，均为局部外伤感染引起发病。其临床特点如下：
1．多先有发烧后有发疹 细菌常产生内毒素而引起发烧、无力、头痛。细菌的红斑毒素也引起红色皮疹。发病年龄多见于青壮年。
2．乙型溶血性链球菌感染 如丹毒、猩红热，常易引起肾小球肾炎、中耳炎、心肌炎、及淋巴管炎。
3．细菌性感染所引起的红斑性疾病 由表皮破伤而诱发的，常为局限性，非对称性。且细菌感染疾病其中性粒细胞多增高，而病毒性感染中性粒细胞常偏低，有一定鉴别意义。
（三）药疹性全身发疹性疾病的特点
1．多先发生皮疹，由轻到重，早期皮疹少较稀疏，多无发烧。待皮疹加重密集成大片，则可有发烧。皮疹融合成大片不但意味着药疹加重，也是药疹的特点。此点与感染性疹不同。
2．年龄：好发生于青壮年，而在幼儿及儿童和老年人较少。
3．药疹白细胞常增高、嗜酸性粒细胞也常增高。疹分布呈相对的对称，常一侧密集，而一较稀疏。在病毒性及细菌性发疹坝u成完全对称，两侧一致。此鉴别三组病的要点。
4．病毒性及细菌性皮疹：其疹间皮肤正常不呈现水肿，而药疹其疹间皮肤常呈水肿现象。此点与上两组病有鉴别意义。
二、固定型药疹与梅毒硬下府的鉴别
临床表现：两者均易发生于生殖器的龟头、包皮及肛门周围，为圆形红斑。硬下府边缘清楚，略隆起，质硬如软骨样；中心糜烂，但无脓性分泌物做无症状。分泌物做暗视野显微镜检查，可见活动的梅毒螺旋体。皮损多单发大小约1.5cm。固定性药疹，除生殖器，肛周皮疹外，可同时侵犯唇部、手背、干及四肢，多发,为圆形红斑。常有灼痛及起疮糜烂，大小为2－4 cm，愈后遗棕紫色斑长久不退，再服原药则在原部位复发，故名固定性药疹。最易引起的药物为磺胺类药物、解热镇痛药（如米米痛、优散痛）及四环素类。
三、二期梅毒玫瑰疹型斑疹与玫瑰糠疹的鉴别诊断
1.二期梅毒玫瑰疹 为全身性发疹，疹大小约2 cm直径，特点是无症状，且常侵犯手足掌及掌心。患者有嫖娼史。梅毒血清试验阳性。且常侵犯口腔部膜发生白斑。?常易导致误诊。误治。
2．玫瑰糠疹 疹分布躯干及四肢近端，为长椭圆形斑，长轴与皮纹走向一致。中心性鳞屑为其特点。
四、光毒性及光变态反应性红斑的鉴别诊断
光毒性红斑只要日光照射强度大，时间长，任何人都可发生。而光敏性皮炎，只有少数人发生，因其属变态反应，需一定致敏期。
五、红皮病与脱屑性红皮病的鉴别
（一）红皮病
也叫剥脱性皮炎。药物引起占第一位，其决继发于其他皮肤病，以银屑病最多见。恶性肿瘤常见于霍奇金病、草样肉芽肿、白血病。Sezary病。及原因不明。红皮病多见于成年人，为全身红肿脱屑。
（二）脱屑性红皮病
又名iner病。多发生于母乳喂养的10个月以内婴儿。为B组维生素缺乏所致。红斑先发生于头、面似脂溢性皮炎，以后波及全身发生红斑脱屑，可有腹泻。
六、昆虫、寄生虫、动物性红斑特点
（一）昆虫类引起的皮肤红斑
常见有松毛虫、桑毛虫、刺毛虫、隐翅虫。多由虫毛毒素接触皮肤，引起局部水肿性红斑，伴有灼痛，且常呈条状损害。
（二）寄生虫引起的皮肤红斑
1.虫性皮炎 多发生于下腿，引起皮肤红斑，紧张发亮，痛及灼热感。是由蚊子叮咬病人血、在体内形成微丝拗，再咬健康人发病。
2.匐行疹样红斑 本病多由钩虫、颌口线虫的幼虫、蝇蛆、进人皮肤内寄生，不断向前移动引起线状红斑。虫体停留在末端形成小丘疹。有痒感，取出虫体可做检查鉴定。
（三）动物引起的皮肤红斑
1.海蜇皮炎红斑 海蜇的触须及刺囊，内含有毒素。内含有类蛋白、肽类5一羟色胺、组胺，刺伤皮肤发生红肿性红斑、风团、引起痒痛及出血斑。严重者出现肺水肿及休克，导致死亡。国内已有多例报告。
2．毒蛇咬伤 在我国以黄颌蛇科、蛙蛇科多见。其唇颚有毒腺毒牙、咬人后皮肤红斑肿胀。瘀斑、皮损扩大青紫、出现全身症状。蛇毒主要有神经毒素、表现为运动失调、肢瘫、吞咽困难、呼吸麻痹。还有循环毒素表现为全身出血。心力衰竭导致死亡。判断毒蛇伤口常有一对较大齿痕，而无毒蛇是有一排整齐的小齿印。
七、几种不同形态颜色红斑发病的组织病理学的鉴别
（一）炎症性充血性红斑
多为一般性炎症，其病理改变一般表现为表皮细胞内及细胞间水肿。真皮浅层胶原纤维间水肿淡染，小血管扩张充血及血管周轻度炎症细胞浸润、压之根色。
（二）炎症性紫红斑疹
病理表现为表皮细胞水肿，表皮基底层细胞液化变性呈扫帚样参差不齐，色素失禁，大量色素脱落于真皮被组织细胞吞噬成嗜色素细胞。因而使皮疹呈棕紫色常见于扁平苔薛及固定性药疹。
（三）出血性红斑
即紫癫淤斑，此种红斑属变态反应III型，由免疫复合物沉积血管壁引起纤维蛋白样坏死变性，形成白细胞碎裂性脉管炎，造成红细胞外渗，形成出血斑即紫瞟，压之不褪色。常见于过敏性紫癫病及变应性脉管炎。
（四）非炎症性只有血管扩张充血和增生患者无炎症皮肤病，常为先天性血管增生。扩张、充血、压之褪色，如鲜红斑病、蜘蛛德等。
（五）只有色素改变而无炎症的色素沉着斑及色素减退斑参考第十一节中的色素异常叙述。